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                   關(guān)于我院2016年度醫(yī)保管理工作的通知 
                                  蚌醫(yī)一附醫(yī)保[2016]02號
各臨床業(yè)務(wù)科室：
   為進(jìn)一步做好我院醫(yī)保工作,，有效使用醫(yī)?；?，遏制醫(yī)保費用不合理增長,，切實維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)蚌人社險[2014]5號《關(guān)于印發(fā)〈蚌埠市基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法〉的通知》和《蚌埠市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)文件規(guī)定,，現(xiàn)就我院2016年醫(yī)保管理工作通知如下：
   一,、日常管理
   1、堅持規(guī)范診療：合理檢查,、合理診療,、合理用藥；嚴(yán)格掌握住院指征,，但不得以任何理由拒收有住院指征的患者,，因床位緊張，慢診患者可適當(dāng)待床,。
   2,、加強(qiáng)日常督查：重點是人證相符、醫(yī)保宣教,、用藥的合理性,、患者自付率和自費率、平均住院日,、病人滿意度等,。
   3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查：成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會和醫(yī)保專家組,，加強(qiáng)對醫(yī)保政策,、管理措施的督導(dǎo)，醫(yī)保病歷的質(zhì)量檢查并對市醫(yī)保檢查我院的病歷進(jìn)行復(fù)查反饋把關(guān)等,。
   4,、對因醫(yī)保管理部門檢查（包括：離休干部醫(yī)療、特殊病,、慢性病門診）發(fā)生的違規(guī)扣款,，責(zé)任科室、個人共承擔(dān)違規(guī)金額的50%,。
   5,、醫(yī)保單病種（包括生育保險）管理：對涉及單病種結(jié)算的科室實行定額管理,，單病種費用節(jié)余部分的40%獎勵給相關(guān)科室，超定額費用者,，超出部分的30%從獎金中扣除,。
   6、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、生育醫(yī)保,、工傷醫(yī)保、新農(nóng)合等管理參照執(zhí)行,。
   二,、指標(biāo)使用及管理
   1、按照《關(guān)于2016年度臨床業(yè)務(wù)科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用指標(biāo)的通知》（蚌醫(yī)一附醫(yī)保[2016]01號）文件規(guī)定的各臨床業(yè)務(wù)科室普通醫(yī)保統(tǒng)籌費用指標(biāo)分12個月進(jìn)行核算,，與醫(yī)院獎金核算周期一致,。
   2、涉及轉(zhuǎn)科治療的費用,，實行分科核算,。
   3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際發(fā)生統(tǒng)籌費用節(jié)余者,，實行分段獎勵,，節(jié)余定額10%以內(nèi)部分，獎勵科室節(jié)余定額費用的5%,；節(jié)余定額在10%-20%之間者，獎勵科室該段節(jié)余部分的2%,；節(jié)余費用在定額20%以上的部分不再獎勵,。
   4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際發(fā)生統(tǒng)籌費用超出定額費用者,，超出定額10%以內(nèi)部分,，科室不承擔(dān)超定額費用；超定額10%-20%之間者,，科室承擔(dān)超定額費用10%,；超定額20%以上的部分，不計入科室業(yè)務(wù)收入,。
   三,、職工醫(yī)保指標(biāo)與考核：
   下一年度指標(biāo)測算以當(dāng)年度考核指標(biāo)為主要依據(jù)，具體如下：
   考核指標(biāo)為：次均費用增長比例（J）,、藥品費用增長比例（K）,、高值耗材增長比例（L）；分別占比為40%,、30%,、30%,。具體如下：
   (1)統(tǒng)計業(yè)務(wù)科室醫(yī)保患者兩年度次均費用情況,，核算出次均費用增長比例（J）,；
   (2)統(tǒng)計業(yè)務(wù)科室醫(yī)保患者兩年度藥品費用情況,，核算出藥品費用增長比例（K）,；
   (3)統(tǒng)計業(yè)務(wù)科室醫(yī)保患者兩年度耗材費用情況,，核算出高值耗材增長比例（L）,；
   考核指標(biāo)增長比例（M）= J*40%+ K*30%+ L*30%；
   下一年度分配指標(biāo)（N）=本年度分配指標(biāo)*（1-M）,。

                                                                    2016年1月12日

抄報：蚌埠市醫(yī)保中心,、院領(lǐng)導(dǎo)
抄送：相關(guān)職能部門